Er det slik at smått er godt, eller at store bofellesskap og samlokalisering gir bedre tjenester og kostnadseffektiv drift? Dette er to ytterpunktshypoteser når det gjelder størrelse på bo- og tjenestetilbud til personer med utviklingshemming.
En vanlig oppfatning i administrasjon og toppledelse i mange kommuner er at det å samle mange boenheter i ett prosjekt (store bofellesskap) er bra både for de som bor der og for effektiv drift, men stemmer dette? Denne artikkelen går kort gjennom det vi vet fra forskning.
Boligen påvirker trivsel, fagmiljø og kostnader i et komplisert samspill med andre faktorer. Derfor finnes det ikke enkle og klare svar på hvordan antall boenheter påvirker kvalitet og kostnader. Vi må se på de enkelte faktorene og mekanismene som er viktige, og hvordan disse påvirkes av slik boligen er utformet. For eksempel kan botilbud legge føringer for muligheten for privatliv, frivillig og ufrivillig sosialt samvær, og for organiseringen av tjenestene.
Når kommunen skal etablere nye botilbud for personer med utviklingshemming, står spørsmålet om hvor mange boenheter prosjektet skal inneholde ofte sentralt. De ulike hensynene som kommunen da skal vurdere, kan oppleves å stå delvis i motstrid med hverandre.
For mennesker med utviklingshemming er bolig og bomiljø svært viktig for velferd. Mange av dem som trenger omfattende hjelp i hverdagen, er også er avhengige av kommunen for å finne et egnet sted å bo.
Det er et klart politisk mål å unngå store bofellesskap og institusjonsliknende samlokalisering av mange boenheter. For kommunen er tilbudet til de som trenger omfattende oppfølging gjennom livet kostnadskrevende. Utgifter til tjenesteyting utgjør den største økonomiske utgiften over tid. Samlokalisering av mange boliger kan framstå som kostnadseffektivt.
Det er viktig å ta investeringsbeslutninger basert på solid kunnskap, både med tanke på de som skal bo i boligene og den framtidige økonomien til kommunen. Kommunale oppfatninger om at store bofellesskap er gunstig, blir imidlertid framsatt uten dokumentasjon. Det pekes på tre typer påståtte fordeler (Tøssebro og Wendelborg 2021, Mjøen med flere 2019, Kittelsaa og Tøssebro 2011, Skog Hansen og Grødem 2012).
De argumentene som drøftes omhandler boformen der mange bor under samme tak i bofellesskapsliknende løsninger og får hjelp fra samme tjenestebase (arbeidslag). Tanken bak er at det kreves færre personale for å dekke den enkeltes praktiske og sosiale behov, da det rent praktisk er mulig å utføre oppgaver som matlaging, måltider og en del sosiale aktiviteter for flere personer samtidig, for eksempel i felles oppholdsrom. Med en felles tjenestebase, som dette krever, kan det også synes enkelt å arrangere felles utflukter og liknende. Trolig antas også stordriftsfordeler i administrasjon og ledelse. Argumentet kan synes overbevisende, med besparelser som lett kan beregnes; man kan summere opp sparte lønnskostnader per uke over mange år, da disse tjenestene er livslange.
Det er viktig å være klar over at påstanden er at store bofellesskap eller bofellesskapsliknende samlokaliseringer er en kostnadseffektiv løsning. Med andre ord, det hevdes at kostnadene kan reduseres sammenliknet med små bofellesskap, uten at det går ut over velferden til de som bor der, og at de får de tjenestene de trenger.
Forskning viser at denne påstanden om kostnadseffektivitet ikke har støtte i virkeligheten. Store bofellesskap kan gjøre det mer utfordrende å bo der, og også mer krevende å levere gode tjenester, noe som kan føre til høyere kostnader for kommunen.
La oss ta argumentet stegvis, og først spørre om det er direkte kostnadsgevinster ved store bofellesskap, forutsatt at alt annet er likt (som beboernes trivsel og mestring, fag- og arbeidsmiljø og så videre), altså om det er mulig å gi de samme tjenestene med færre ansatte (og dermed lavere lønnsutgifter).
Det finnes ikke mye forskning om direkte kostnadsgevinster, men det som er av funn er "tydelige, og det er liten grunn til å tvile på dem" ifølge Mjøen med flere (2019, 188). Det ser ut til å være små eller ingen stordriftsfordeler utenom når det gjelder nattevakt for personer som trenger hjelp døgnet rundt. Slike fordeler kan oppnås ved å unngå bofellesskap med fire eller færre enheter. For personer som trenger ambulerende hjelp, ser det ikke ut til å være noen fordeler ved store bofellesskap (Felce og Emerson 2005).
Men alt annet er heller ikke likt, og det er det som er viktig å merke seg. De boligpolitiske føringene er der av en grunn. Utformingen av boligen og bomiljøet er viktig for de fleste mennesker, da det handler om å ha et sted som er ens eget hjem, et sted man kan slappe av, være seg selv, samtidig som det gir mulighet for å delta i arbeid og viktige sosiale sammenhenger.
For personer med utviklingshemming er boligpolitikken særlig viktig. Artikkel 19 i FN-konvensjonen (CRPD) og regjeringens boligsosiale strategi slår fast at "mennesker med nedsatt funksjonsevne har, som andre, rett til å velge bosted, og hvor og med hvem de vil bo, på lik linje med andre. De skal heller ikke bo i en bestemt boform."
Stortingsmelding 8 (2022-23) om menneskerettighetene til mennesker med utviklingshemming slår fast at "personer med utviklingshemming skal kunne bu i ordinære bumiljø og ha dei same moglegheitene som andre til å leve sjølvstendige og aktive liv. Bustader for personar med utviklingshemming bør ikkje ha institusjonsliknande preg og ha eit for stort tal bueiningar utan at bebuarane får medverke. Bueiningane bør plasserast i ordinære bumiljø" (s.66e).
Stortingsmeldingen viderefører de politiske målene og føringene som har vært viktige helt siden Ansvarsreformen på begynnelsen av 1990-tallet. Ett av disse målene er at antallet boenheter ikke bør være for stort.
De kommunale antagelsene som denne artikkelen drøfter, står i direkte motstrid til disse politiske føringene, da de også hevder at det er gunstig i seg selv at mange bor sammen.
En av antakelsene er at store bofellesskap legger bedre til rette for sosiale nettverk og reduserer ensomhet (Skog Hansen og Grødem 2012). Denne påstanden har ikke støtte i norsk eller internasjonal forskning. Størrelsen på bofellesskap synes i seg selv ikke å være avgjørende (Tøssebro og Wendelborg 2021, Mjøen med flere 2019). Det er imidlertid funn som tyder på flere opplever ensomhet når de bor sammen (se Kittelsaa og Tøssebro 2011, som refererer til en studie av Stancliffe med flere 2009).
Rent prinsipielt er ensomhet problematisk når det brukes som argument for å plassere mange sammen, da det gjør enkeltpersoner til instrumenter for antatte problemer hos andre. Hvis man skal bo tett på andre, må man ønske det og trives med de menneskene man omgås.
Store bofellesskap kan også gi andre utfordringer når det gjelder trivsel. Personer med utviklingshemming er som folk flest, forskjellige. Det som noen liker, liker ikke nødvendigvis andre. I store bofellesskap vil det oftere kunne være slik at interessene spriker eller personer av ulike grunner ikke passer sammen. Da blir det vanskeligere å imøtekomme ulike behov, og det kan oppstå uro og konflikter (Mjøen med flere 2019, Søderstrøm og Tøssebro 2011).
Med få, store bofellesskap i en kommune blir dessuten valgmulighetene færre, og det blir dermed vanskeligere å oppfylle artikkel 19 om retten til å velge bosted, hvor og med hvem man vil bo.
En annen antakelse er at store bofellesskap er gunstig for fagmiljø, rekruttering og ansattes trivsel. Selv om arbeidet kan organiseres på ulike måter, for eksempel ved å dele det opp i flere arbeidslag, hvor hvert lag har ansvar for en gruppe beboere, er ofte et underliggende premiss at en stor felles tjenestebase i seg selv bidrar til effektiv og god ressursbruk.
Dette premisset overser betydningen av relasjoner. Det er viktig at ansatte og beboere kjenner hverandre, det er viktig for opplevd trygghet og som forutsetning for kommunikasjon, for å forstå og kunne gjøre seg forstått. Noen av beboerne har komplekse helseutfordringer. Å ikke kunne uttrykke hva som plager en, er åpenbart en stor utfordring for den enkelte, men også for den ansatte som ikke forstår. Kanskje må man kjenne personen svært godt for å for å kunne tolke og forstå.
Generelt er det vanskelig å sikre grunnleggende selvbestemmelse i hverdagen for mennesker med kognitive utfordringer og kommunikasjonsvansker hvis de er avhengige av hjelp og praktisk bistand fra mennesker de ikke kjenner, eller fra et stort antall mennesker. Når det er mange ansatte, blir nødvendig informasjonsutveksling mellom personalet mer utfordrende.
Kittelsaa og Tøssebro (2011) finner at ansatte i små bofellesskap i større grad opplever faglig støtte og stabilitet i tjenesteytingen. Små bofellesskap gir også bedre muligheter for å gi god, individuelt tilrettelagt omsorg og helseoppfølging. Dette samsvarer med det Helsetilsynet konkluderte med i deres landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming i 2016: "Når mange brukere bor sammen, velges ofte fellesskapsløsninger framfor individuelt tilpassede tjenester" (Helsetilsynet 2017).
Tøssebro og Wendelborg (2021) finner ingen positiv statistisk sammenheng mellom store bofellesskap og indikatorer for fagmiljø. For eksempel er det ikke slik at andelen med bachelorutdanning, som er et mål på hvor lett det er å rekruttere fagfolk, er høyere i store bofellesskap enn i små. Derimot skårer små bofellesskap bedre på indikatorer for individuelt tilpassede tjenester, blant annet ved at det er færre personer som kommer inn i hjemmet til den enkelte for å gi tjenester i løpet av en måned.
Et tredje moment handler om ledelse. Det kan være fristende å tro at store bofellesskap med en felles tjenestebase gir stordriftsfordeler i ledelse og administrasjon. Men om store enheter er en fordel eller ulempe, avhenger av hva slags type ledelse det er behov for.
Det kan være store forskjeller mellom bofellesskap når det gjelder hvor godt tjenestene fungerer. Mansell (2006) knytter dette spesielt til ledelse, og til at god faglig ledelse utøves i nærheten av beboerne og de ansatte. En leder bør kjenne beboere og ansatte, forstå utfordringene ansatte står i, for å kunne støtte og utfordre, rådgi og veilede den enkelte ansatte. Dette er en vanskelig lederoppgave om beboergruppen er stor og med enda flere ansatte.
Forskningsprosjektet som er dokumentert i Tøssebro (2019, se særlig kapittel 10, Mjøen m.fl.) finner at der det er nærhet og høy tillit til nærmeste leder, er ansatte mer "på". En slik ledelse kan skape faglig retning, formål og engasjement. I kontrast til dette blir formelle strukturer ofte viktigere med store enheter, og rutiner mer dominerende.
Forskingsprosjektet finner også at de som er tettest på brukere, pårørende og ansatte er gjennomgående mer skeptiske til store bofellesskap enn kommunal administrasjon og toppledelse ofte er.
Det er ulike måter å bygge boliger for personer med utviklingshemming på. Boenhetene kan plasseres nært til hverandre, uten å ha store bofellesskapsliknende løsninger. Dette gjør det også lettere å unngå at boligene skiller seg for mye ut fra vanlig bebyggelse.
Mennesker med utviklingshemming er like forskjellige som alle andre, og det er viktig at den enkelte kan velge hvordan og med hvem en vil bo, på linje med andre innbyggere i kommunen.
Man må kjenne og trives med de man bor sammen med. For personer med utviklingshemming og omfattende behov for hjelp er det også viktig å kjenne godt til de som gir hjelpen, slik at de kan forstå hverandre og føle seg trygge. Derfor spiller antall beboere og ansatte en vesentlig rolle.
Karl Grunewald, tidligere helsedirektør i Sverige, formulerte i 1988 "den lilla gruppens princip", som en del av kritikken mot institusjonene. I en liten gruppe er antall relasjoner håndterbare, men når gruppen blir større, øker antall mulige relasjoner med mye mer (eksponentiell vekst). Han mente det ikke bør bo flere personer sammen enn at de kan lære hverandre å kjenne og forutsi hverandres reaksjoner og preferanser. Ut fra dette anbefalte han at bofellesskap ikke skulle være for flere enn fire til fem personer.
Felce, D. og E. Emerson, 2005. Community living: costs, outcomes and economies of scale: findings from UK research. I R. Stancliffe & C. Lakin (Eds.) I Costs and outcomes of community services for people with intellectual disabilities, s. 45-62,. Baltimore, Paul Brookes.
Helsetilsynet, 2017. Det gjelder livet. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016 med kommunale helse- og omsorgstjenester for personer med utviklingshemming. Oslo, Helsetilsynet.
Kittelsaa, A. og J. Tøssebro, 2011. Store bofellesskap for personer med utviklingshemming. Trondheim, NTNU samfunnsforskning
Mansell J. 2006. Deinstitutionalisation and community living. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 31, 65-76.
Mjøen O.M., O. Johansen, og J. Tøssebro, 2019. Aspekter ved organisering av tjenester i hjemmet. I J. Tøssebro (red.), 2019. Hverdag i velferdsstatens bofellesskap, ss. 183-206, Oslo, Universitetsforlaget.
Skog Hansen, I. og A. Grødem, 2012. Samlokaliserte boliger og store bofellesskap (PDF). Oslo, Fafo.
Stancliffe, R.J., Lakin, C., Taub, S., Chiri, G. & Byun, S. (2009): Satisfaction and Sense of Well Being Among Medcaid ICF/MR and HCBS Recipients in Six States, Intellectual and Development Disabilities, Vol. 47, No. 2, 63-83.
Söderström, S. og Tøssebro, J., 2011. Innfridde mål eller brutte visjoner? (PDF) Trondheim, NTNU Samfunnsforskning.
Tøssebro, J. (red.), 2019. Hverdag i velferdsstatens bofellesskap, Oslo, Universitetsforlaget.
Tøssebro, J. og Chr. Wendelborg, 2021. Utviklingshemmetes bosituasjon 2021 (PDF). I samarbeid med I. H. Hermstad, A. Kittelsaa, M. Røe og S. Wik, NTNU Samfunnsforskning.